5 estrategias para superar la negación de tratamientos con la compensación laboral
En California las leyes de compensación laboral garantizan que los empleados lesionados en el trabajo reciban el tratamiento médico necesario. Sin embargo, las negaciones de tratamiento son comunes por diversas razones, como la Revisión de Utilización (UR), la Revisión Médica Independiente (IMR) y disputas sobre la necesidad médica del tratamiento.
Aquí analizamos cinco estrategias legales para combatir las negaciones de compensación laboral y las leyes y regulaciones específicas de California que rigen este proceso.
1. Comprender la Razón de la Negación
El primer paso es solicitar una explicación detallada a la compañía de seguros. Según las leyes de compensación laboral de California, la aseguradora debe proporcionar una explicación por escrito sobre la negación. Revisa este documento cuidadosamente para identificar la razón específica y reunir evidencia para refutar sus argumentos.
Mantenga Registros Médicos Detallados
Lleva un registro detallado de todas las visitas médicas, diagnósticos y planes de tratamiento. También es importante consultar a médicos que estén familiarizados con las lesiones laborales más comunes en tu área.
2. Apelar a Través del Proceso de Revisión de Utilización (UR) y Revisión Médica Independiente (IMR)
Si considera que la negación de su compensación laboral es injusta, tiene derecho a apelar. En California, puede solicitar una IMR para que un médico imparcial evalúe su caso. Si la IMR falla a su favor, la aseguradora deberá aprobar el tratamiento.
Estrategias Legales
- Impugnar las Negaciones de UR: según el Código Laboral de California § 4610, todas las solicitudes de tratamiento deben pasar por la Revisión de Utilización (UR), que determina si el tratamiento es médicamente necesario.
- Solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR): si la UR niega el tratamiento, el trabajador tiene 30 días para apelar mediante una IMR bajo el Código Laboral § 4610.5.
Regulaciones Claves
- Los Plazos Son Importantes: la UR debe tomar una decisión en un plazo de cinco días hábiles, y en casos urgentes, la revisión acelerada debe completarse en 72 horas.
- Se Requiere Evidencia Médica: el proceso de IMR depende de registros médicos, opiniones de expertos y pruebas del Programa de Utilización del Tratamiento Médico de California (MTUS).
Tácticas
- Envía documentación médica clara y completa que demuestre la necesidad del tratamiento.
- Asegúrate de que los médicos mencionen las pautas del MTUS en tus solicitudes.
- Si la IMR confirma la negación, lleva el caso ante la WCAB.
3. Solicita una Audiencia en la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores (WCAB)
Si la IMR no resuelve el problema, puedes llevar tu caso ante la WCAB. Un abogado con experiencia en compensación laboral puede ayudarte con este proceso y presentar un caso convincente.
Apoyo Bajo las Leyes de Compensación Laboral de California
- Petición de Audiencia: si el tratamiento es negado después de los procesos de IMR y QME, el trabajador puede solicitar una audiencia ante la WCAB bajo el Código Laboral § 5900.
- Solicitar una Audiencia Acelerada para Tratamiento Médico: si el trabajador necesita atención médica urgente, puede pedir una audiencia acelerada bajo la CCR § 10789.
Recomendaciones Especiales
- Los trabajadores deben presentar una Declaración de Disponibilidad (DOR) para obtener una audiencia en la WCAB.
- Los empleadores y aseguradoras deben cumplir con el fallo o enfrentar sanciones.
- Reúne evidencia médica sólida (informes de QME, testimonios de expertos, cumplimiento del MTUS).
- Aprovecha las faltas que cometa el empleador (por ejemplo, falta de una revisión de utilización adecuada).
4. Buscar Representación Legal
Contratar a un abogado experimentado en compensación laboral es clave para entender las complejidades de las leyes en California.
Las aseguradoras cuentan con equipos de abogados que protegen tus intereses. Contratar un abogado con experiencia en negaciones de compensación laboral puede ayudarte a:
- Recopilar pruebas para respaldar tu reclamo.
- Representarte en audiencias y apelaciones.
- Negociar con la aseguradora a tu nombre.
- Asegúrate de recibir todos los beneficios a los que tienes derecho.
Si la aseguradora argumenta que tu lesión no está relacionada con el trabajo o que ha alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI), podrían negarse a autorizar más tratamientos. Por eso, muchos abogados de compensación laboral ofrecen consultas gratuitas y trabajan con honorarios contingentes, lo que significa que solo pagan si ganan el caso.
Usar la Excepción por "Conducta Intencional y Temeraria"
Las leyes de compensación laboral de California permiten presentar una demanda por conducta intencional y temeraria (S&W) si la negación está relacionada con negligencia del empleador.
También existen sanciones por negaciones de mala fe, lo que significa que, si el empleador o aseguradora niegan el tratamiento sin justificación, pueden enfrentar sanciones bajo el Código Laboral § 5814.
Regulaciones Claves
- Sanción: aumento de hasta el 50% en los beneficios si se prueba la mala conducta del empleador.
- Requisito: se debe demostrar que el empleador ignoró intencionalmente normas de seguridad.
Pasos Para Seguir
- Recopilar evidencia de violaciones de seguridad en el lugar de trabajo.
- Consultar a un abogado para evaluar la viabilidad del reclamo.
- Presentar una petición de sanción si la aseguradora actuó de mala fe.
5. Solicitar un Evaluador Médico Calificado (QME) o un Evaluador Médico de Acuerdo (AME)
Si la aseguradora cuestiona la necesidad médica de tu tratamiento, considera obtener un Evaluador Médico Calificado (QME). Un nuevo informe médico que respalde tu tratamiento puede fortalecer su caso.
Es fundamental contar con un médico tratante especializado en compensación laboral que pueda proporcionar informes médicos claros y detallados.
Opciones Bajo las Leyes de Compensación Laboral de California
- Disputar la Negación con un QME: bajo el Código Laboral § 4062, si un trabajador lesionado no está de acuerdo con la negación, puedes solicitar un QME para una evaluación independiente.
- Usar un AME para Empleados Representados: si el trabajador tiene abogado, puede optar por un Evaluador Médico de Acuerdo (AME) en lugar de un QME.
Estrategias Claves
- Seleccionar un QME con experiencia en la especialidad médica relevante.
- Si un QME respalda el tratamiento, utiliza su informe como evidencia en audiencias de la WCAB.
- Si no estás satisfecho con los hallazgos del QME, puedes solicitar un reemplazo bajo ciertas condiciones legales (por ejemplo, sesgo, errores procesales).
No Dejes que una Negación lo Detenga—¡Actúa Ya!
Si tu tratamiento ha sido negado, no tienes que aceptarlo. Aunque el sistema es complejo, conocer tus derechos y buscar ayuda puede permitirte obtener la atención que mereces.
Si eres un trabajador lesionado en el Área de la Bahía enfrentando una negación, contacta a nuestro equipo de expertos en compensación laboral de California para una consulta gratuita. Podemos ayudarte a navegar el sistema y luchar por tus derechos.
Conclusión & Próximos Pasos
✔ Actúa rápido: hay plazos estrictos para UR, IMR, QME y audiencias en la WCAB.
✔ La evidencia médica es clave para las apelaciones.
✔ La asistencia legal aumenta las probabilidades de éxito.
✔ Los empleadores y aseguradoras pueden ser sancionados por negaciones de mala fe.
📌 Próximos pasos
- Si tu tratamiento es negado, presenta una IMR en 30 días.
- Considera el contratar un abogado de compensación laboral.
- Mantén un registro de todas las negaciones y comunicaciones.
Sobre el Autor
Bilal Kassem - Presidente y Cofundador
Bilal Kassem es el cofundador de Pacific Workers y ha sido nominado como Abogado del Año para Solicitantes de Compensación. Su pasión por ayudar a los trabajadores lesionados lo ha llevado a liderar con empatía y un servicio al cliente de clase mundial.
Bilal fomenta un ambiente de apoyo, lo que permite que cada miembro de su equipo se sienta empoderado para sobresalir. Con un 98% de éxito en Pacific Workers, Bilal tiene la misión de continuar educando y ayudando a cualquier trabajador lesionado en California.